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Assicurazione infortuni e tutela dell'assicurato

Alberto Polotti di Zumaglia

Delineate le varie teorie che si sono avvicendate in dottrina e giurisprudenza con l’intento di individuare le norme applicabili al contratto di assicurazione contro gli infortuni che risulta soggetto al principio indennitario, quanto meno per la parte che copre gli infortuni non mortali, l’articolo esamina la tipologia di danno indennizzabile con tale assicurazione. Ulteriore indagine viene poi svolta sui rapporti che si possono creare tra assicurazione infortuni ed altri tipi di assicurazione come l’assicurazione della responsabilità civile.

Vengono quindi esaminate le questioni relative all’applicazione all’assicurazione in esame delle norme sul codice di consumo.

Particolare attenzione viene rivolta alle problematiche inerenti la designazione del beneficiario ed a quelle relative all’onere della prova imposto all’assicurato.

Vengono infine esaminate talune clausole ed in particolare quella compromissoria, concludendo con cenni alle modalità di valutazione delle invalidità indennizzabili a sensi di contrato.

Accident insurance and protection of the insured

Having outlined the various theories that have alternated in doctrine and jurisprudence with the aim of identifying the rules applicable to the accident insurance contract that is subject to the indemnity principle, at least for the part that covers non-fatal accidents, this article examines the type of damage that can be indemnified with this insurance. Further investigation is then carried out on the relationships that can be created between accident insurance and other types of insurance such as civil liability insurance.

The issues relating to the application to the insurance under consideration of the rules on the consumer code are then examined.

Particular attention is paid to issues relating to the designation of the beneficiary and to those relating to the burden of proof imposed on the insured.

Finally, some clauses are examined and in particular the arbitration clause, concluding with hints on the methods of assessing the invalidity indemnifiable under the contract.

Sommario:

1. La natura dell’assicurazione infortuni ed il principio indennitario - 2. Il danno indennizzabile con l’assicurazione infortuni - 3. La posizione dell’assicurato e l’applicabilità ad esso del codice del consumo - 4. L’indicazione generica del beneficiario - 5. L’assicurato di polizza infortuni e l’onere della prova ad esso imposto - 6. Clausole particolari e loro possibile vessatorietà - 7. La clausola compromissoria - 8. Valutazione della perdita anatomica o funzionale di un arto


1. La natura dell’assicurazione infortuni ed il principio indennitario

L’assicurazione infortuni ha di certo caratteristiche particolari che hanno creato problematiche nella pratica o comunque sollevato questioni cui si sono date soluzioni non sempre uniformi. Basti pensare che lo stesso inquadramento di tale tipo di assicurazione ha visto il sorgere di opposte tesi. Tanto potrebbe anche conseguire, sia pur solo in parte, al fatto che l’in­fortunio è assicurato sia quando comporta la morte dell’assicurato che quando comporta un’invalidità permanente o temporanea dello stesso, il che può già far pensare che tale tipo di assicurazione si possa adattare ad entrambe le ipotesi previste dall’art. 1882 c.c. e quindi sia alle assicurazioni vita che dan­ni. (Per l’analisi delle problematiche attinenti all’assicurazione contro gli infortuni si rinvia a A. POLOTTI DI ZUMAGLIA, Le assicurazioni contro i danni alla persona, Milano, 2019). È comunque appena il caso di rilevare che manca una regolamentazione legislativa dell’assicurazione infortuni, salvo il richiamo alle assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e contro le disgrazie accidentali contenuto nel­l’ultimo comma dell’art. 1916 c.c. La questione relativa all’individuazione delle norme applicabili a tale tipo di assicurazione e soprattutto se esso debba essere ricompreso nelle assicurazioni contro i danni o in quelle sulla vita ha creato discussioni che possiamo sinteticamente così riassumere. Una parte della dottrina e la giurisprudenza formatasi sotto l’imperio del codice di commercio del 1882 ha ritenuto che l’assicurazione contro gli infortuni possa essere ricompresa nelle assicurazioni vita in quanto l’infortu­nio sarebbe pur sempre un evento attinente alla vita umana che determina il pagamento di un capitale. A tale tesi si può obbiettare che la stessa impostazione dei contratti risulta diversa posto che nell’assicurazione vita il premio viene calcolato con riferimento esclusivamente alla durata della vita umana, mentre nell’assicurazione infortuni viene calcolato con riferimento alla probabilità del verificarsi dell’infortunio. Altra dottrina ed una più recente corrente giurisprudenziale ha invece ritenuto che tale tipo di assicurazione debba rientrare nell’assicurazione contro i danni come farebbe pensare il richiamo contenuto nell’art 1916 c.c. che è [continua ..]

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2. Il danno indennizzabile con l’assicurazione infortuni

Riguardo alla valutazione del danno alla persona che viene indennizzato con l’assicurazione infortuni non mortale si osserva di fatto che il medesimo può comunque ora essere ricondotto ad un preciso valore come normalmente fatto con le decisioni giudiziali. Si può quindi ritenere che il danno preso in considerazione con l’assicurazione infortuni non mortali si riferisca essenzialmente al danno biologico. Tanto però comporta sul piano pratico determinate difficoltà sia per i diversi criteri individuabili visto che le tabelle di un Tribunale possono non coincidere con quelle di altro Tribunale o con quelle previste dal codice delle assicurazioni sia per il variare del valore del singolo punto di indennizzo in relazione al variare dell’età dell’assicurato. La stessa decisione delle Sezioni Unite ammette peraltro che il valore dell’indennizzo possa essere liberamente deciso dall’assicurato come accade nella polizza stimata. La rigorosità del principio indennitario che collega l’indennizzo al reale ed accettabile valore del danno può quindi in qualche modo essere superata quanto meno nel rapporto tra assicurato ed assicuratore. Ciò comunque non toglie che se si volesse applicare alla lettera il principio indennitario gli assicuratori incontrerebbero notevoli complicazioni sia alla stipula dei contratti sia in sede di liquidazione dei sinistri. Ma l’applicazione del principio indennitario può comportare nella pratica ulteriori complicazioni. Si pensi che per il comma 3 dell’art. 1910 c.c. l’assicurato, in presenza di più assicurazioni, può chiedere a ciascun assicuratore l’indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le somme complessivamente riscosse non superino l’ammontare del danno. Ma in tal modo l’assicurato pur avendo pagato diversi premi si troverebbe nella situazione di poter ottenere un indennizzo comunque non superiore al reale valore del suo danno e ciò indipendentemente dal fatto che detti premi possano corrispondere ad un valore superiore. Altra e più complessa situazione si viene ad avere nel caso in cui l’assi­curato abbia contestualmente diritto ad un risarcimento per fatto illecito ed al pagamento dell’indennizzo in forza di polizza infortuni. Il responsabile del sinistro potrebbe eccepire che il danno è stato risarcito [continua ..]

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3. La posizione dell’assicurato e l’applicabilità ad esso del codice del consumo

Riguardo alla posizione dell’assicurato di polizza infortuni si può rilevare che lo stesso può essere contestualmente assicurato e contraente del contratto, e nell’assicurazione caso morte, può anche essere prevista la figura del beneficiario, mentre l’assicurato può essere solo il portatore del rischio come nelle assicurazioni vita. Casi nei quali il contraente sia soggetto diverso dall’assicurato sono peraltro frequenti nell’assicurazione infortuni; basti pensare alle polizze stipulate da un datore di lavoro a favore dei dipendenti od a quelle stipulate da istituti bancari a favore dei correntisti. In tali polizze si può ricordare che l’assicurato, pur non essendo parte contrattuale, ha comunque la possibilità di azione diretta contro l’assicura­tore a sensi del comma 2 dell’art. 1891 c.c. (Cass., ord. 20 dicembre 2017, n. 30653). Questione che è stata posta è se le norme del codice del consumo (d.lgs. 6 settembre 2005, n. 206) possano anche applicarsi ad un assicurato o ad un soggetto come il beneficiario che è diverso dal contraente. E’ chiaro che laddove contraente sia un soggetto con le caratteristiche del consumatore dette norme saranno applicabili. Ma se il contraente non riveste la qualifica di consumatore, come può accadere nelle polizze stipulate dal datore di lavoro per conto dei dipendenti, questi ultimi potrebbero invece rivestire tale qualifica. E allora si è posta la questione se gli assicurati pur non essendo parte del contratto possano o meno rivestire la qualifica di consumatore con le relative conseguenze. In punto si sono peraltro avute risposte diverse. Si è infatti, in un primo tempo, deciso che l’iscritto ad una associazione sportiva beneficiario di una polizza di assicurazione contro gli infortuni stipulata dalla stessa associazione sportiva, potesse invocare l’applicazione del criterio del foro del consumatore, ai fini della determinazione della competenza territoriale di un giudizio promosso contro l’assicuratore tenuto a rendere la prestazione a suo favore. In tal caso si è rilevato che nei contratti conclusi tra consumatore e professionista si presume vessatoria la clausola che preveda come sede del foro competente una località diversa da quella in cui il consumatore ha la residenza od il domicilio elettivo. Si è inoltre precisato che alla [continua ..]

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4. L’indicazione generica del beneficiario

Altra questione che è sorta con riferimento ad assicurazioni vita ma che esplica delle conseguenze anche nel caso di assicurazione infortuni mortali è la seguente. Come noto, il beneficio previsto da dette polizze per il caso morte può anche essere attribuito con dizione generica magari con la semplice indicazione agli eredi legittimi o testamentari. In tal caso si è posta la questione relativa alla ripartizione del capitale assicurato e cioè se lo stesso vada ripartito tra gli eredi in parti uguali come talora prevedono le polizze, od invece secondo le norme previste per le successioni dal diritto civile. La giurisprudenza di legittimità, sino ad una certa data, ha ritenuto che detto capitale andasse ripartito in parti uguali tra i soggetti che avessero dimostrato di essere eredi visto che il riferimento agli stessi ha la semplice funzione di indicare i beneficiari della polizza (v. Cass., Sez. III, 23 marzo 2006, n. 6532). Tale indirizzo è stato ad un certo punto rimeditato posto che si è affermato che: “Quando in un contratto di assicurazione sulla vita sia stato previsto per il caso di morte dello stipulante che l’indennizzo debba corrispondersi agli eredi tanto con formula generica quanto, e a maggior ragione, con formula evocativa degli eredi testamentari o in mancanza degli eredi legittimi, tale clausola, sul piano della corretta applicazione delle norme di esegesi del contratto e, quindi, conforme a dette disposizioni, deve essere intesa sia nel senso che le parti abbiano voluto tramite dette espressioni individuare per relationem, con riferimento al modo delle successioni effettivamente verificatosi negli eredi, chi acquista i diritti nascenti dal contratto stipulato a loro favore (art. 1920 c.c., commi 2 e 3), sia nel senso di correlare l’attribuzione dell’indennizzo ai più soggetti così individuati come eredi in misura proporzionale alle quote in cui ciascuno è succeduto secondo le modalità di successione effettivamente verificatasi dovendosi invece escludere che per la mancata precisazione nella clausola contrattuale di uno specifico criterio di ripartizione che a quelle modalità di individuazione delle quote faccia riferimento, che le quote debbano essere dall’assicuratore liquidate in misura ugua­le” (Cass., Sez. III, 29 settembre 2015, n. 19210). Si è così ritenuto che in mancanza di [continua ..]

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5. L’assicurato di polizza infortuni e l’onere della prova ad esso imposto

La posizione dell’assicurato di polizza infortuni comporta anche precisi oneri per quanto riguarda l’onere della prova su di esso incombente. Per inquadrare tale questione occorre anzitutto far riferimento alla stessa definizione di infortunio che in genere è descritto come l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna tale da produrre all’assicurato lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano quale conseguenza la morte od una invalidità permanente od una inabilità temporanea. L’assicurato deve quindi dare anzitutto la prova dell’esistenza di un infortunio e quindi di un evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna; se manca la prova anche solo di una di dette cause viene di conseguenza esclusa la stessa esistenza dell’infortunio. Occorre poi dimostrare che tale evento ha prodotto la morte od una lesione che possa venir obiettivamente constatata, dimostrando ovviamente anche la presenza del nesso causale tra l’evento e la lesione stessa; ulteriore prova dovuta è poi quella dall’esistenza della menomazione conseguente alla lesione nonché la dimostrazione dell’esistenza del nesso causale tra le stesse. L’assicuratore, a sua volta, per esimersi dal pagamento dell’indennizzo dovrà dimostrare che manca nell’evento uno dei requisiti della causa, o che manca la lesione od il nesso eziologico tra questa e l’evento o tra essa e le conseguenze che le si vogliono addebitare. Occorre poi ricordare che nelle assicurazioni danni è onere dell’assicu­rato “… provare che il rischio avveratosi rientra nei rischi inclusi e, cioè, nella categoria generale dei rischi oggetto di copertura assicurativa, tuttavia, qualora il contratto contenga clausole di delimitazione del rischio indennizzabile (soggettive, oggettive, causali, spaziali, temporali), spetta all’assicura­tore dimostrare il fatto impeditivo della pretesa …” (Cass., Sez. III, ord. 23 gennaio 2018, n. 1558). Pertanto, nell’assicurazione infortuni che ad esempio preveda la copertura degli infortuni extraprofessionali spetterà all’assicurato dimostrare che quel determinato evento che ha provocato la lesione si è verificato nel corso di un’attività esulante dalla sua professione. Per contro l’assicuratore, per esimersi dal pagamento, dovrebbe dimostrare [continua ..]

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6. Clausole particolari e loro possibile vessatorietà

Le caratteristiche tipiche dell’assicurazione contro gli infortuni hanno portato alla predisposizione di clausole particolari che hanno talora sollevato questioni di vessatorietà. Una clausola che è stata esaminata sia dalla giurisprudenza che dalla dottrina è quella che precisa che il diritto all’indennizzo per invalidità permanente è di carattere personale e quindi non è trasmissibile agli eredi. Detta clausola in genere precisa poi anche che se l’assicurato muore per cause indipendenti dalle lesioni subite prima che l’indennizzo sia stato pagato, verrà pagato l’indennizzo già concordato oppure offerto, ovvero, se oggettivamente determinabile, l’equivalente di quanto avrebbe potuto venir offerto all’as­sicurato in base alle condizioni di polizza. Si è ritenuto che tale clausola configuri una limitazione di responsabilità dell’assicuratore e debba, quindi, per avere effetto, essere approvata specificamente per iscritto a sensi dell’art. 1341 c.c. (Cass., Sez. III, 11 gennaio 2007, n. 395). In dottrina si è anche ritenuta la nullità della clausola in questione in quanto la materia delle successioni sarebbe di diritto pubblico per cui alle parti non sarebbe concesso stabilire cosa si trasmette agli eredi e cosa invece non si trasmette. Per di più detta clausola potrebbe costituire un patto successorio così rientrando nel divieto previsto dall’art. 458 c.c. (M. ROSSETTI, Le assicurazioni contro i danni, 619; per la nullità della clausola si è anche espresso D. CHINDEMI, in Dir. econ. assic., 1996, 899). Tale clausola è stata infine presa in considerazione dall’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato con provvedimento 28 giugno 2017, n. 26661 e se ne è rilevata la vessatorietà a sensi dell’art. 33, comma 2, lett. d), del d.lgs. 6 settembre 2005, n. 206 (Codice del Consumo) in quanto genererebbe uno squilibrio contrattuale in danno del consumatore prevedendo un impegno definitivo di quest’ultimo, mentre l’esecuzione della prestazione del professionista sarebbe subordinata ad una condizione il cui adempimento dipende unicamente dalla sua volontà. La vessatorietà non sarebbe poi superata dalla possibilità di pagare l’in­dennizzo agli eredi anche nell’ipotesi in [continua ..]

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7. La clausola compromissoria

Questioni sono sorte in ordine alla cosiddetta clausola compromissoria, clausola che in genere prevede che in caso di divergenza sull’indenizzabilità del sinistro, ma molto più spesso, solo sulla determinazione del grado di invalidità da indennizzare, la questione venga demandata a due medici nominati dalle parti i quali devono procedere ad una valutazione collegiale che deve risultare per iscritto. Ciascuna delle parti sostiene le spese che deve affrontare remunerando il medico che ha designato. In caso di disaccordo sulla valutazione collegiale le controversie possono essere demandate ad un collegio medico composto da tre medici e cioè i due nominati dalle parti i quali nominano il terzo. Se i medici di parte non si accordano sulla nomina del terzo è previsto che a detta nomina venga provveduto dal Presidente dell’Ordine dei medici avente giurisdizione sul luogo nel quale si deve riunire il collegio medico. Il collegio medico così composto dovrà risiedere nella sede dell’Istituto di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell’assicurato. Ciascuna parte pagherà il medico da essa designato e contribuirà, per metà alle spese e competenze del terzo medico. Il fatto che la clausola preveda che il collegio medico risieda nella sede dell’Istituto di medicina legale vicino al luogo di residenza dell’assicurato potrebbe porre delle difficoltà di ordine pratico. Potrebbe infatti accadere che l’Istituto di medicina legale vicino al luogo di residenza dell’assicurato sia stato assorbito nel dipartimento o sia addirittura stato disattivato e ciò in attuazione dell’art. 88 del d.P.R. 11 luglio 1980, n. 382 (Riordinamento della docenza universitaria, relativa fascia di formazio­ne nonché sperimentazione e didattica). Non si dimentichi che detta norma prevede che nelle Università dove sono costituite strutture dipartimentali il rettore, su proposta della commissione di ateneo e sentito il senato accademico, disponga che gli istituti che rientrano nell’area disciplinare propria di uno o più dipartimenti vengano da questi assorbiti, o comunque possano venir disattivati quando il numero dei loro professori si riduca oltre la metà. Potrebbe quindi accadere che la ricerca di detto istituto comporti delle difficoltà come ci si potrebbe trovare nella [continua ..]

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8. Valutazione della perdita anatomica o funzionale di un arto

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